Хронічний гепатит - симптоми і лікування

Хронічний гепатит - хронічне поліетіологічне ураження печінки запально-дистрофічного характеру, з помірним фіброзом.

У розвитку захворювання основне значення мають такі фактори: інфекційні - зв`язок з гострим вірусним гепатитом, а також з іншими інфекційними та паразитарними захворюваннями - туберкульоз, бруцельоз, малярія, сифіліс, ехінококоз, опісторхоз, колонорхоз, тифи и др токсичні - тривалі впливу алкоголю , солей важких металів, бензолу, вуглеводню, лікарських засобів-токсико-аллергичес гепатити лікарські та при колагенозах - системний червоний вовчак, склеродермія- обмінні - при гастроентерологічних захворювань у дітей х, жирової дистрофії і амілопдозе.

Найважливішим із зазначених етіологічних факторів хронічного гепатиту є інфекційний.

В значній мірі визначається етіологією захворювання. При гепатитах вірусної природи: А, В, С, Д, Е спостерігається тривалий персистирование вірусу в клітинах печінки з прогресуючим цитопатическим його дією, що в свою чергу веде до загибелі гепатоцитів з подальшою запальною реакцією сполучної тканини. При цьому хронізация захворювання можлива лише в разі вірусів В, С і Д.

Паразитарна інфекція викликає первинне ураження жовчних шляхів і жовчних ходів з подальшим залученням до патологічного процесу паренхіми і мезенхімальних елементів печінки. При тривалій дії гепатотропних токсичних речовин основне значення має їх безпосереднє шкідливу дію на гепатоцити, аж до їх некробіозу, і вторинна запальна реакція мезенхіми печінки.

В патогенезі хронічного гепатиту, зумовленого токсико-алергічний фактором, має значення не стільки пряма токсична дія, скільки підвищена чутливість печінки до певних речовин.

У походження обмінного хронічного гепатиту важливу роль відіграють порушення проміжного обміну в печінці, пов`язаного з білково-вітамінної недостатністю і диспротеинемией, захворювання травного тракту і жовчного міхура.

У патогенезі холестатического гепатиту велике значення має перешкоду для жовчовиділення, застій жовчі, виникнення холангіту і холангіоліти з подальшим поширенням запального процесу в печінкову тканину. Розвиток хронічного гепатиту і прогресування запального процесу в печінці пов`язано з двома факторами: можливістю тривалого збереження вірусу в організмі хворих і включенням імунних процесів, механізмів аутоагресії в патогенез
захворювання.

Серед хронічних дифузних запальних уражень печінки виділяють персистирующий, агресивний і холестатичний хронічні гепатити.

При персистирующем гепатиті запальний процес локалізований в портальних трактах, дольковая структура печінки збережена, дистрофічні зміни гепатоцитів відсутні або слабо виражені. При активному гепатиті запальний інфільтрат захоплює портальні тракти і поширюється в паренхіму. Печінка збільшена, видно зони некрозу. Для холестатичного гепатиту, крім вищеописаних змін, характерні виражене ураження жовчних проток і ознаки холестазу.

Класифікація хронічного гепатиту

В основі сучасної класифікації хронічного гепатиту покладено морфологічний принцип.

Розрізняють дві основні форми хронічного гепатиту:

1) Хронічний персистуючий гепатит в стадії рецидиву і ремісії.

2) Хронічний активний гепатит в стадії загострення і поза загостренням.

Таке розмежування допомагає визначити показання для госпіталізації і тривалість перебування хворого в стаціонарі. Велике значення це має при діагностиці та диференціальної діагностики, а також для вибору методів лікування та диспансеризації хворих.

Клінічні прояви - симптоми хронічного гепатиту

Клінічна картина хронічного гепатиту залежить від форми захворювання і від ступеня активності процесу.

Хронічний персистуючий гепатит - протікає без жовтяниці з убогими проявами, з помірно збільшеною, частіше безболісної печінкою, а іноді і селезінки, з рецидивами і світлими проміжками різної тривалості або безсимптомно. Рідше спостерігається у дітей, частіше у дорослих, літніх і старих, особливо у чоловіків, що зловживають алкоголем. Хвороба може призвести до дрібновузлового цирозу печінки. Ця форма хронічного гепатиту має різні назви, найбільш поширені - хронічний рецидивний гепатит, хронічний неактивний доброякісний гепатит, хронічний інфільтративний гепатит. Всі вони підкреслюють доброякісність перебігу хвороби або малу активність запального процесу в паренхімі печінки. На цю форму припадає 60-80% всіх хворих на хронічний гепатит.

Захворювання найчастіше виникає в результаті впливу вірусної інфекції, а також при взаємодії вірусної інфекції з алкоголем. Хворий може бути заразним під час рецидиву. Не виключена ця можливість і в стадії ремісії. Встановлено, що такі люди багато років можуть бути носіями, поверхневого антигену. Хронічний персистуючий гепатит перебігає хвилеподібно з повторними загостреннями, проте не має тенденції до прогресування.

У клінічній картині хвороби провідними є больові, астеновегетативні і диспепсичні симптоми. У більшості хворих - 70-80%, переважають невмотивована слабкість, стомлюваність, зниження працездатності, схуднення, головний біль, тупий біль або відчуття тяжкості в правому підребер`ї, в надчеревній ділянці або в правій половині спини, а також диспепсичні симптоми: погана переносимість жиру, стрічкових овочів, капусти та алкогольних напоїв, відчуття переповнення, здуття і розпирання живота після їжі, погане відходження газів, гіркота і сухість у роті, нудота, запор або періодично рідкий стілець.

В об`єктивному статусі хворих на хронічний персистуючим гепатитом є найтиповішим помірно збільшена, ущільнена, іноді чутлива печінка, стійка помірна гіпераміно-трансфераземія, особливо АЛТ. Решта біохімічні печінкові проби не змінені або змінені помірно. У 20% випадків пальпується збільшена селезінка. Жовтяниця гепатоцелюлярного типу не спостерігається. Розвиток такої жовтяниці вказує на повторне захворювання на гострий вірусний гепатит. Разом з тим у деяких хворих на хронічний персистуючим гепатитом, які перенесли гострий вірусний гепатит, спостерігається помірна гіпербілірубінемія з переміжним жовтяничним забарвленням склер і іноді шкіри.

Іноді при хронічному персистирующем гепатиті вірусної етіології з больовими симптомами помилково діагностують хронічний холецистит. Для ураження жовчних шляхів характерні іррадіація болю в область правого плеча і лопатки, елементи запального характеру в секреті жовчі - головним чином в порції В. Рентгенологічні і ехографічні дослідження підтверджують діагноз.

Для підтвердження діагнозу бажано провести пункцію печінки і вивчити морфологічні зміни. В діагностиці можуть надати допомогу сканування печінки радіоактивним золотом і ехографія.

Диференціальний діагноз хронічного персистуючого гепатиту проводять з багатьма захворюваннями вірусної і невирусной етіології. На відміну від безжелтушной і легкої форм гострого вірусного гепатиту при хронічному персистирующем гепатиті відсутня лихоманка, значно менш підвищена активність АЛТ крові. Найбільш важкий диференціальний діагноз хронічного персистуючого гепатиту з хронічним неспецифічним реактивним гепатитом. Тому у всіх хворих на хронічний гепатит необхідно виключити позапечінкових причину хронічного гепатиту, гострі і хронічні інфекції, глистяні інвазії, колагенози. При реактивному гепатиті активністьамінотрансфераз крові і інші печінкові проби зазвичай нормальні.

Прогноз, сприятливий. Повне одужання протягом 5-15 років спостерігається у 25% хворих.

Хронічний активний гепатит - найчастіше закінчується крупновузловим цирозом. Ця форма хронічного гепатиту також має різні назви: хронічний прогресуючий гепатит, хронічний агресивний гепатит, хронічний перипортальний гепатит. Для цієї форми характерна активність запального процесу. Захворювання спостерігається у всіх вікових групах, дещо частіше у чоловіків, ніж у жінок.

У більшості випадків хронічний активний гепатит виникає після гострого вірусного гепатиту. Можливий перехід в хронічний перебіг безжовтяничних і стертих форм. Чимале значення мають спадкові чинники і аутоімунні процеси. Зловживання алкоголем виявляється рідко. Хворі на хронічний вірусний активним гепатитом, що виникають після перенесеного гепатиту В, можуть бути заразні протягом всієї хвороби, але особливо вони небезпечні в період загострення. Ця форма хвороби проявляється поєднанням дистрофічних процесів в печінкових клітинах і запальних змін в сполучної тканини печінки.

Хронічний активний гепатит характеризується яскраво вираженою клінічною симптоматикою: інтоксикацією, жовтяницею, збільшенням печінки, астеноневротичний проявами - слабкість, стомлюваність, нервозність, схудненням, болями в області печінки, пов`язані з вираженою запальною інфільтрацією в сполучній тканині, багатою нервами. У деяких хворих немає больового синдрому, але відзначається відчуття тяжкості, переповнення в області правого підребер`я, яке залежить від прийому їжі. Багато хворих відзначають неприємний смак у роті харчових продуктів, а також диспепсичні прояви у вигляді болісної нудоти, що підсилюється при прийомі їжі і ліків. Диспепсичний синдром можна пов`язати з порушеннями дезінтоксикаційної функції печінки і поєднанням ушкоджень підшлункової залози.

У період загострення хронічного гепатиту у хворих з важкими дистрофічними змінами гепатоцитів спостерігається симптоми «малої» печінкової недостатності, що виявляється сонливістю, вираженою кровоточивістю, що переходить жовтяницею. Також бувають такі позапечінкові симптоми, як болі в суглобах і м`язах з підвищенням температури до субфебрильних цифр, при цьому припухлості і деформації суглобів немає. Хворі відзначають аменорею, зниження лібідо, гінекомастія. У частини хворих при великій тривалості захворювання можуть виявлятися ознаки портальної гіпертензії, кровотечі з носа, ясен, підшкірні крововиливи.

При об`єктивному дослідженні знаходять збільшення печінки, судинні зірочки, иктеричность склер і шкіри, почервоніння долонь.

Лабораторні дані характеризують активність запального процесу в гепатоцитах. У сироватці крові збільшується кількість зв`язаного білірубіну, наростає активність трансаміназ, альдолази, дані тимолової проби, порушується співвідношення білкових фракцій сироватки крові: кількість альбумінів знижується, глобулінів, особливо гамма-глобулінів, збільшується.

Інший різновид хронічного активного гепатиту - хронічний холестатичний гепатит, який частіше закінчується біліарним цирозом печінки. Для цієї форми характерне ураження жовчних шляхів і холестаз. Це рідкісне захворювання і спостерігається в 5-10% випадків хронічних гепатитів. Внутрішньопечінковий холестаз може бути наслідком холестатического варіанти гострого вірусного гепатиту, але частіше виявляються інші хвороби - хронічні холецистити, жовчнокам`яна хвороба, ускладнені інфекційними процесами в жовчних шляхах печінки і поза нею.

Хронічний холестатичний гепатит супроводжується різко вираженою тривалою - до 2-4 міс, жовтяницею, сверблячкою шкіри, болісної безсонням, болями в животі, підвищенням температури. Явища загальної інтоксикації виражені слабо. Характерно збільшення показників загального холестерину, бета-ліпопротеїдів, активності лужної фосфатази і білірубіну сироватки крові за рахунок прямої фракції. У сечі - жовчні пігменти, в калі мало стеркобилина. Показники амінотрансферази, альдолази, тимоловой і сулемовой проб, білкових фракцій змінені незначно. Поза загостренням клінічні і лабораторні дані можуть бути відсутні.

Виділяють ще один варіант активного гепатиту - люпоідний, який частіше виникає у жінок в період статевого гормональної дисфункції. При люпоидном гепатиті деструкція клітин печінки відбувається в результаті аутоімунних процесів. Цей варіант хронічного гепатиту має різні назви: ювенільний цироз печінки, люпоідний гепатит, підгострий гепатит, аутоімунний гепатит. Застосування терміну «ювенільний цироз печінки» відображає переважне ураження осіб молодого віку і швидке прогресування його до цирозу печінки, «люпоідний гепатит» - в зв`язку з наявністю у 10% хворих в крові вівчакових клітин аутоімунний гепатит - з аномалією імунної системи - появою в сироватці аутоантитіл, стійким підвищенням ШОЕ, гіпергаммаглобулінеміей, люпоідний інфільтрацією печінки.

У більшості хворих захворювання починається раптово: підвищується температура, з`являються болі в суглобах і в животі, жовтяниця, свербіж шкіри і геморагічні висипання, т. Е. Початкові клінічні прояви нагадують симптомокомплекс гострого вірусного гепатиту, і протягом короткого періоду починають проявлятися риси хронічного гепатиту: судинні зірочки, долоні еритеми і гепатоспленомегалія. У крові відзначаються виражені біохімічні зрушення - Гіпербій-лірубінемія, гиперферментемия, гіперпротеїнемія з високою гаммаглобулінеміей, наявністю вівчакових клітин і ревматоїдного фактора. Швидко формується цироз печінки.

У більшості хворих хронічним активним гепатитом спостерігається безперервне перебіг захворювання від перших симптомів до летального результату. У частини хворих клінічна ремісія супроводжується покращенням, але не нормалізацією біохімічних показників. Тривалість захворювання не перевищує декількох років.

Значну допомогу в діагностиці хронічного активного гепатиту дає ехографія, гепатографня, особливо пункція печінки, з вивченням морфологічних змін в тканині печінки.

Диференціальний діагноз хронічного активного гепатиту потрібно проводити з цирозом печінки, симптоми якого більш виражені симптоми захворювання. Печінка щільна, може бути збільшеною, але нерідко і зменшеною в розмірах - атрофическая фаза цирозу.

Як правило, спостерігається спленомегалія, печінкові стигмати - судинні телеангіектазії, «печінковий мову», почервоніння долонь, можуть виявлятися ознаки портальної гіпертензії - caput medusae, варикозне розширення стравохідних і гемороїдальних вен, асцит. Холестатичний гепатит необхідно диференціювати від хронічного холангіогепатіта, що є наслідком запального ураження жовчних шляхів - каменів, холангітів.

У клінічній картині холангіогепатіта переважають ознаки ураження жовчних шляхів - біль, підвищення температури, лейкоцитоз, поряд з ознаками холестазу. У встановленні правильного діагнозу допомагають холецистографія, ретроградна холангіографія. Своєчасне усунення перешкоди відтоку жовчі зупиняє прогресування хвороби.

Хронічний люпондний гепатит в початкових стадіях необхідно диференціювати з гострим вірусним гепатитом. При хронічному люпоидном гепатиті спостерігається гепатоспленомегалія, судинні зірочки, долоні еритеми.

Прогноз хронічного активного гепатиту несприятливий. Найбільша смертність припадає на ранній, найбільш активний період захворювання. Решта, які пережили критичний період, мають значно кращий прогноз. З усіх форм хронічного гепатиту - люпоідний гепатит, найзлоякісніша форма.

Лікування хронічного гепатиту

Лікування хворих на хронічний гепатит має бути безперервним. Необхідно усунути дію ліпотропної агента. Лікувальні заходи спрямовані на попередження прогресування патологічних змін у печінці, підтримання та покращення функції печінки, на збереження і регенерацію гепатоцитів. Фізична активність при хронічному гепатиті повинна обмежуватися. Дієта повинна бути багата вітамінами, вуглеводами, тваринні жири слід помірно обмежувати, частково замінити рослинними оліями.

Особливо слід звернути увагу на повноцінне білкове харчування. При достатній кількості білка поліпшується процес регенерації, попереджається жирова дегенерація печінки, стимулюється жовчовиділення. Бажано вживання сиру, сиру, нежирних сортів м`яса і риби, молока і молочних продуктів, солодких сортів ягід, фруктів, овочевих і фруктових соків. Рекомендуються продукти, багаті солями калію: родзинки, чорнослив, курага, картопля, гарбуз і ін. З раціону необхідно виключити прянощі, гострі і смажені страви, консерви, гриби, алкогольні напої.

Для призначення правильного лікування необхідно діагностувати форму і стадії захворювання.

У зв`язку зі сприятливим прогнозом, хворим на хронічний гепатит в стадії ремісії, доцільно обмежити прийом медикаментів, оскільки самі по собі лікарські недержавні засоби при тривалому їх застосуванні є причиною дистрофічних змін гепатоцитів, дифузних запальних і фіброзірующіх реакцій, жировій інфільтрації печінки. Таким хворим, зокрема, не показано застосування жовчогінних засобів, настоїв лікарських трав, печінкових екстрактів, ліпотропних препаратів, застосування фізіотерапевтичних процедур на область печінки і інфузнонная терапія.

Лікування хворих персистуючим хронічним гепатитом в стадії рецидиву і хронічним активним гепатитом в стадії загострення, полягає в назначанія препаратів, дія яких спрямована на поліпшення обмінних процесів, нормалізацію регенерації і підвищення резистентності гепатоцитів. Сюди входять вітаміни - кокарбоксилаза, піридоксин, аскорбінова і нікотинова кислоти, рутин, рибофлавін, особливо в великих дозах ціанокобаламінК краплинні вливання рідини - розчини глюкози, гемодез та ін., Білковий гідролізат - амінокровін, аминопептид, гидролизин, гідролізат, поліглюкін, казеїн, альбумін , есенціале, легалон, Лів-52, ліпоєва кислота, ліпамід, метіонін. Для поліпшення анаболічних процесів в печінці призначають анаболічні стероїдні гормони - метандростенолон, неробол, ретаболіл.

Застосування кортикостероїдів при лікуванні активних форм хронічного гепатиту патогенетично обгрунтовано. Вони регулюють иммунобиологическую активність, пригнічуючи утворення антитіл, зменшують запальну реакцію і усувають застійні явища в печінці, мають тонізуючу дію і т д. При вираженій активності гепатиту, особливо якщо доведено участь аутоімунних механізмів в його розвитку, застосовуються препарати, що володіють імунодепресивноюдією - 6 меркаптопурин, имуран, левамізол, Д-пеніциламін.

При хронічному холестатическом гепатиті основна увага повинна бути спрямована на виявлення та усунення причини холестазу.

При малоактивних формах гепатиту, лікування засноване на прийомі печінкових екстрактів і гідролізатів: сирепар, витогепат, прогепар, ріпасон, які в гострих випадках не застосовуються, бо можуть посилити аутоаллергические процеси і сприяти ще великим загострення гепатиту. При свербінні шкіри застосовують холестирамін, антигістамінні препарати - супрастин, піпольфен, діазолін, задитен, тавегіл і ін.

При хронічному персистирующем гепатиті у фазі загострення, крім лікування дієтою і медикаментами, призначають місцево теплові процедури: грілки, зігріваючий компрес, солюкс, інфраруж.

При затихання гострих явищ, крім теплових процедур, рекомендується ЕП УВЧ, ДМВ- і СМВ-терапії, електрофорез фолієвої кислоти, ціанокобаламіну, калію, а також озокеритові, парафінові і грязьові аплікації на область печінки.

За нашими дослідженнями, при комбінованому застосуванні ультразвукового випромінювача на область печінки і ДМВ - на проекцію наднирників, досягають більш вираженого протизапального ефекту, поліпшення обмінних процесів і імунологічних показників крові, ніж при їх роздільному впливі.

Профілактика полягає в попередженні вірусних гепатитів, що утримується від прийому алкоголю, ліквідації гострих гепатитів, виробничих і побутових інтоксикацією, обмеження прийому ряду ліків.

працездатність

При загостренні хронічного гепатиту при легкій його формі хворі повинні бути госпіталізовані для проведення лікування. Тривалість тимчасової непрацездатності в цих випадках становить 2-3 тижні. При персистирующем гепатиті поза періодом загострення працездатність зберігається. Для попередження погіршення стану здоров`я цим хворим протипоказана робота, пов`язана з фізичним напругою, вимушеним положенням тіла і його струсом. Інтенсивна м`язова робота внаслідок падіння насичення артеріальної крові киснем обумовлює зниження процесів біосинтезу в клітинах паренхіми печінки, що призводить до печінково-клітинної недостатності.

При агресивному гепатиті працездатність хворих порушена більшою мірою. Печінка збільшена навіть в період ремісії, а під час загострення виявляють виражені зміни функціональних проб печінки і нерідко жовтяницю, терміни тимчасової втрати працездатності складають не менше 4 тижнів. Хворим протипоказана робота, пов`язана з постійною і навіть помірним фізичним навантаженням, що вимагає сприйняття і переробки великого потоку інформації.

Спостереження за хворими на гепатит включають стаціонарне, дієтичне, противорецидивное, хірургічне та санаторно-курортне лікування. Хворі 2 рази в рік проходять клініко-біохімічне, а в деяких випадках інструментальне обстеження. У періоди стійкої ремісії призначають противорецидивную терапію протягом 3-4 тижнів 2 рази на рік.