Хронічний панкреатит - симптоми і лікування у дорослих

Серед захворювань підшлункової залози в терапевтичній практиці найчастіше зустрічається хронічний панкреатит.

Хронічний панкреатит - прогресуюча хвороба, що характеризується чергуванням періодів загострень і ремісій, обумовлених самоактіваціей ферментів з наступним аутолизом тканини підшлункової залози. Захворювання зазвичай зустрічається у дорослих, в середньому і літньому віці, частіше у жінок.

Розрізняють первинні хронічний панкреатит, де запальний процес з самого початку локалізується в підшлунковій залозі, і вторинні, або супутні, що розвиваються на тлі інших захворювань травного тракту - хронічного гастриту, холециститу, ентериту.

Симптоматика хронічного панкреатиту залежить від його клінічних форм, варіантів перебігу хвороби, ступеня ураження органу.

Етіологія - причини хронічного панкреатиту

Хронічний панкреатит може розвинутися після перенесеного гострого панкреатиту або безпосередньо як хронічний внаслідок різних чинників. Найбільш часто відзначається зв`язок його з жовчнокам`яної хворобою.

Цю зв`язку пояснюють можливістю проникнення жовчі - зазвичай інфікованої в панкреатичний протік і активацією ферментів - трипсин і ліпази, панкреатичного соку. Такий стан може бути тоді, коли загальний жовчний протік має з панкреатическим протокою загальну ампулу - при спайці сфінктера печінково-підшлункової ампули, закупорці ампули каменем. Має значення також порушення відтоку панкреатичного соку при закупорці протоки каменем, набряку його слизової оболонки і ін.

До іншим етіологічним факторам - причин відносяться алкоголізм, отруєння різними хімічними речовинами - свинець, кобальт, фосфор, миш`як і інші, ряд інфекційних захворювань - епідемічний Параті, вірусний гепатит та ін., Аліментарні порушення - нерегулярне харчування, часте вживання у великій кількості гострої та жирної їжі або неповноцінне харчування, систематичний дефіцит у їжі білків і вітамінів, місцеві розлади кровообігу в підшлунковій залозі у зв`язку зі спазмом судин, емболія і тромбозами, що виникають і на грунті змін у судинній системі.

У патогенезі панкреатиту найважливіша роль, незалежно від його етіології, належить активації протеолітичних ферментів в підшлунковій залозі. В результаті цього відбувається ферментативне перетравлення - аутолиз паренхіми підшлункової залози з геморагіями і жировими некрозами. У механізмі розвитку панкреатиту певна роль також належить вторинної інфекції вивідних проток, яка протікає висхідним шляхом, чому сприяє потраплянню жовчі або дуоденального вмісту або гематогенним або, рідше, лімфогенним шляхом. Привертають до виникнення хронічного панкреатиту спазми, запальний стеноз або пухлина, що перешкоджають виділенню панкреатичного соку в дванадцятипалу кишку, а також недостатність сфінктера Одді, що полегшує вільне надходження дуоденального вмісту в протоку підшлункової залози.

Запальний процес може бути дифузним і вражати всю залозу, або осередковим - обмежуватися тільки областю головки чи хвоста підшлункової залози. У початковому періоді хвороби підшлункова залоза трохи збільшується, а в подальшому виникають рубцеві зміни, звапніння і порушення прохідності проток. Вона набуває щільну консистенцію. Розрізняють хронічний набряклий - інтерстиціальний, паренхіматозний, склерозуючий і калькульозний панкреатит.

Класифікація хронічного панкреатиту

Залежно від клінічного перебігу виділені 5 форм хронічного панкреатиту.

Хронічний рецидивний панкреатит зустрічається приблизно в 60% випадків, характеризується хвилеподібним перебігом з періодами ремісії і загострень, що носить характер кризів, супроводжується холестазом і освітою постнекротіческіх кіст, свищів. У період загострення виникають напади різких болів у верхній половині живота-болі оперізуючого характеру, що супроводжуються ознобом, температурою, нудотою, блювотою, здуттям живота, лейкоцитозом, збільшенням рівня панкреатичних ферментів в крові і сечі. Розвивається схуднення, аж до кахексії. У період ремісії симптоми панкреатиту стихають.

Хронічний больовий панкреатит супроводжується постійними болями, триваючими місяцями. Болі, як правило, тупі, неінтенсивні, посилюються після погрішностей в дієті, супроводжуються нудотою, зниженням апетиту, лейкоцитозом, проносами, але не набувають характеру кризів.

Хронічний «безболевой» або «латентний» панкреатит - може тривало протікати без клінічних ознак. Часто буває в осіб з хронічним алкоголізмом, при хворобах жовчовивідних шляхів, шлунка, кишечника. Після похибок в дієті з`являються нудота, мазеподібний, погано змивається стілець. Відзначаються падіння маси тіла, при збереженому апетиті, трофічні розлади шкіри, гіперглікемія. Залежно від клінічних проявів розрізняють хронічний панкреатит з переважним порушенням зовнішньої секреції і з переважним порушенням внутрішньої секреції.

Псевдотуморозний або жовтяничний панкреатит зустрічається в 5-10% випадків, переважно у алкоголіків. Основний клінічний прояв цієї форми - стійка неухильно зростаюча і носить затяжний характер механічна жовтяниця. Процес гиперпластического характеру локалізується в голівці підшлункової залози, яка значно збільшується. Крім жовтяниці рано з`являються симптоми функціональної недостатності підшлункової залози - втрата в масі до виснаження, диспепсичні розлади.

склерозуючий панкреатит - при цій формі може спостерігатися подпеченочная - механічна жовтяниця внаслідок здавлювання проходить в ній ділянки загального жовчного протоку ущільненої тканиною залози.

Симптоми хронічного панкреатиту

Біль в епігастральній ділянці або лівому подреберье- різноманітні диспепсичні явища-так звані панкреатогенние поноси- схуднення, приєднання цукрового діабету.

Болі локалізуються в епігастральній ділянці праворуч при переважної локалізації процесу в області головки підшлункової залози-при залученні в запальний процес її тіла вони спостерігаються в епігастральній ділянці зліва, при ураженні її хвоста - у лівому підребер`ї. Нерідко болі іррадіюють в спину і мають оперізуючий характер, поширюючись з епігастральній ділянці вздовж реберного краю до хребта. Вони можуть віддавати також в область серця, імітуючи стенокардію, в ліву лопатку, ліве плече, а іноді вниз, в ліву клубову область. Інтенсивність і характер болів різні, вони можуть бути постійними - давлять, ниючі, з`являтися через деякий час після прийому жирної або гострої їжі, або бути нападоподібний. Тривалість, больового нападу від декількох годин до декількох днів. Незабаром з`являються повторна рясна блювота, необлегчающая болів, зрідка з домішкою крові, гикавка, в окремих випадках - шлунково-кишкові кровотечі.

При огляді іноді спостерігається жовтяничне забарвлення шкірних покривів і склер, яка обумовлена здавленням загальної жовчної протоки збільшеною головкою підшлункової залози. При глибокої пальпації живота відзначаються хворобливість в області проекції підшлункової залози, а у виснажених хворих з тонкою черевною стінкою іноді вдається промацати підшлункову залозу у вигляді щільного тяжа. Виявляються також зони підвищеної шкірної чутливості.

Диспепсичні симптоми при хронічному панкреатиті зустрічаються постійно. Багато хворих відзначають також і повну втрату апетиту, відраза до жирної їжі. Однак, якщо в результаті залучення в запальний процес і острівковогоапарату підшлункової залози розвивається цукровий діабет, навпаки, можуть відчуватися сильний голод і спрага. Часто спостерігаються такі симптоми - як підвищене слиновиділення, відрижка, напади нудоти, блювоти, метеоризм, бурчання в животі. Стілець в легких випадках нормальний, в більш важких спостерігається схильність до проносів або чергування запорів і проносів. Однак, в типових, що далеко зайшли, хронічного панкреатиту, більш характерними є «панкреатичні» проноси з виділенням рясного кашкоподібного сіруватого смердючого «жирного» калу з великим вмістом неперетравлених м`язових волокон.

Внаслідок розвитку зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози і порушення процесів перетравлення, а отже і всмоктування в кишечнику розвивається схуднення. Втрата ваги може бути значною, що робить клінічну картину панкреатиту подібна до панкреатическим раком. Йому сприяє також зазвичай спостерігається у хворих на хронічний панкреатит втрата апетиту. У деяких випадках хронічний панкреатит, особливо в період загострення, супроводжується субфебрилитетом.

Нерідкі порушення ендокринного апарату підшлункової залози. Найчастіше порушення вуглеводного обміну виникають при первинному панкреатиті. У панкреатогенного діабету є свої особливості: рідко досягається важкого ступеня, відсутня кетонурия, не розвивається діабетична кома. Виникає такий діабет через 1-3 роки після появи перших ознак панкреатиту. Поява цукру в крові і сечі в подальшому може бути пов`язано лише із загостренням процесу.

Лабораторні дослідження нерідко виявляють у хворих на хронічний панкреатит гіпохромною анемію помірного ступеня, у важких випадках захворювання спостерігається нейтрофільний лейкоцитоз і підвищена ШОЕ, диспротеїнемія за рахунок підвищеного вмісту в сироватці крові глобулінів, підвищення активності амінотрансферази і альдолази. Зміст ферментів підшлункової залози, амілази в крові і сечі, ліпази в крові в період загострення запалення збільшується, а при атрофічному процесі в ній залишається нормальним або навіть зниженим. При ураженні острівковогоапарату залози виявляється гіперглікемія і глюкозурія.

При рентгенологічному дослідженні дванадцятипалої кишки в умовах штучної її гіпотонії - дуоденографія, відзначаються розширення і деформація її петлі, обумовлені-збільшенням головки підшлункової залози. Деякий діагностичне значення мають комп`ютерна томографія, ультразвукова ехографія, радіоізотопне сканування і ангіографія підшлункової залози. Ці методи дозволяють виявити тінь підшлункової залози, уточнити її розміри і контури, а головне, отримати, уявлення про паренхімі органу за ступенем насичення її контрастним або радіоізотопними речовинами.

Діагностика хронічного панкреатиту

Розпізнавання хронічного панкреатиту нерідко представляє великі труднощі, що пов`язано з анатомічно глибоким заляганням підшлункової залози в заочеревинному просторі, малим її обсягом і вагою, а також з труднощами будь-яких патогномонічних ознак захворювання. Діагностичне значення при хронічному панкреатиті мають: болі в надчеревній ділянці і в лівому підребер`ї, оперізуючого характеру, в зв`язку з похибкою в дієті, рясна блювота, що не полегшує стану, нестійкі випорожнення, виникнення зон гиперальгезии і гіперестезії в області VIII-X сегментів зліва, результати лабораторних досліджень - підвищення активності амілази в крові і сечі, ліпази відносного змісту деяких фракцій ізоферментів лактатдегідрогенази в крові, збільшення жиру в калі, зниження толерантності до глюкози, дані інструментального дослідження - рентгенологічного, ендоскопічного і ехографічного.

Хронічний панкреатит необхідно диференціювати насамперед з пухлиною підшлункової залози. При цьому велике значення прібретают сучасні методи інструментальної діагностики: панкреатодукторентгенографія, що проводиться з введенням контрастної речовини в протоку підшлункової залози через спеціальний катетер за допомогою дуоденофіброскопа, ехографія, радіоізотопне сканування і ангіографія. Необхідна пробна лапаратомия з ревізією підшлункової залози, а при сумніві - біопсія.

Захворювання слід диференціювати також з хронічним ентеритом, хронічну дизентерію, туберкульоз кишечника і іншими патологічними процесами в черевній порожнині.

При поєднанні хронічного панкреатиту з вищевказаними захворюваннями картина його може маскуватися останніми патологічними процесами і тоді єдиною можливістю запідозрити панкреатит буде виявлення ознак функціональної недостатності підшлункової залози. Найбільш поширеним буде відчуття важкості, розпирання в животі після прийому їжі, відрижка, здуття живота, що посилюються після погрішностей в дієті. Рано з`являються розлади стільця. Порушення всмоктуваності призводить до втрати вазі, іноді хворі не приймають їжу, боячись виникнення больового нападу. Поряд з цим можна відзначити ознаки вітамінної і водно-сольовий недостатності. Рідко зустрічається туберкульоз підшлункової залози, зазвичай на тлі генералізованого процесу з ураженням в першу чергу легких.

При диференціації з захворюваннями жовчного міхура і жовчних шляхів велике значення мають анамнестичні відомості. При холециститі, жовчнокам`яній хворобі, дискінезії жовчних шляхів біль зазвичай локалізується в правому підребер`ї, іррадіює в праву лопатку і праве плече, тоді як при хронічному панкреатиті частіше відзначається в надчеревній області або в лівому підребер`ї і носить оперізуючий характер. В дуоденальному вмісті при холециститі виявляють у великій кількості слиз, лейкоцити, клітини епітелію, кристали холестеріна- порція В відсутній через склерозування жовчного міхура, а при хронічному панкреатиті - значні зрушення в змісті панкреатичних ферментів. Рентгенологічні дослідження при хронічному холециститі виявляють наявність жовчних каменів в жовчному міхурі, неправильне функціонування жовчного міхура і запальні, анатомічні зміни в жовчних шляхах, а при хронічному панкреатиті - звапніння підшлункової залози, збільшення її в розмірах. Слід пам`ятати про одночасному запальному ураженні жовчних шляхів і підшлункової залози.

У рідкісних випадках зустрічається кистофиброз підшлункової залози. Це вроджене системне захворювання, що характеризується дисфункцією зовнішньосекреторної залоз з виділенням в`язкого секрету. У підшлунковій залозі спостерігаються атрофія, утворення множинних кіст і фіброз. Клінічна картина нагадує хронічний панкреатит, що протікає з різко вираженою зовнішньо-секреторною недостатністю підшлункової залози, порушенням процесів травлення і всмоктування в кишечнику. Однак, на відміну від звичайних форм хронічного панкреатиту при цьому захворюванні нерідко поєднання ураження підшлункової залози з хронічними запальними захворюваннями легенів.

Перебіг хронічного панкреатиту зазвичай затяжне, але з періодичними ремісіями і загостреннями. Разом з цим прогноз звичайно сприятливий при відсутності виражених порушень функції підшлункової залози.

Лікування хронічного панкреатиту

При панкреатиті проводиться консервативне і хірургічне лікування.

Неускладнені форми хронічного панкреатиту, як правило, вимагають консервативного лікування. Основними принципами його є виключення причин рецидивування хронічного запалення підшлункової залози: створення функціонального спокою за допомогою дієти і препаратів, що нормалізують зовнішню секрецію, купірування наслідків хронічного панкреатиту - больового синдрому, порушень моторної функції дванадцятипалої кишки, гастродуоденита.

Харчування хворого повинне бути дробовим, 5-6 разовим, невеликими порціями. Виключається алкоголь, маринади, смажена, жирна і гостра їжа, міцні бульйони, що володіють значним стимулюючу дію на підшлункову залозу. Дієта повинна містити підвищену кількість білків - 150 г, з них 60-70 г білків тваринного походження, які даються у вигляді нежирних сортів м`яса, риби, свіжого нежирного сиру, неострого сиру. Вміст жирів в харчовому раціоні помірно обмежується - до 80-70 r / сут.

При значній стеатореї вміст жирів ще більше зменшується - до 50 г. Вміст вуглеводів також огранічівается- при розвитку цукрового діабету сахар1 повністю виключається. Вся їжа дається в теплому вигляді, так як холодні страви можуть посилити дискінезію кишечнику, викликати спазм сфінктера Одді. Серед лікарських препаратів при загостренні хвороби на першому місці стоять антиферментні кошти - гордокс, контрикал або трасілол- при хронічних панкреатитах поза загостренням перевага надається препаратам метаболічного дії - пентоксил, який призначають по 0,2-0,4 г на прийом або метилурацил, по 1 г 3-4 рази на день протягом 3-4 тижнів, анаболічним стероїдних гормонів.

Пентоксил і метилурацил мають здатність пригнічувати протеолітичну дію трипсину на тканину підшлункової залози. Одночасно призначають ліпотропні засоби - липокаин, метіонін.

Антибіотики показані при виражених загостреннях, припущенні про участь бактеріальної флори в розвитку запального процесу - левоміцетин, тетрациклін, Цепарин. При сильних болях показані паранефральная або паравертебрально новокаїнова блокада, що не наркотичні анальгетики - анальгін, амідопірин парентерально в поєднанні з холінолітиками - метацин, атропін, платифілін, гангліоблокатори - бензогексоній, кватерон, баралгін, церукал.

При зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози з метою замісної терапії призначають ферментні препарати: панкреатин, панкреолізат, панзинорм форте, тріфермент, интестопан, абомин, холензим, витогепат, солізим форте, котазім і ін., Вітаміни В2, B6, B12, нікотинову кислоту, аскорбінову кислоту , вітамін А.

У період ремісії з метою профілактики загострення рекомендується білково-вуглеводна дієта з забороною жирного м`яса, риби, оселедця, консервів, копченостей, алкоголю.

Протіворецідівкое лікування проводиться 3-4 тижні кожні 3-4 місяці з застосуванням жовчогінних, холінолітиків і спазмолітиків.

Фізіотерапія хронічного панкреатиту можлива лише поза загостренням захворювання. Одним з ефективних методів є питне лікування. Так як при недостатності зовнішньо-секреторної функції призначають вуглекислі, хлориднонатрієві, гідрокарбонатно-хлориднонатрієві води малої мінералізації, нейтральні або слабощелочние- призначають індуктотермію- ЕП УВЧ-терапію, ДМВ- і СМВ-терапію в слаботепловой дозуванні, ультразвук невеликої інтенсивності на надчревную область .

З метою поліпшення трофічної функції показаний електрофорез новокаїну, папаверину, хлоридно-натрієві, хвойні, радонові ванни, циркулярний душ.

Хворим на хронічний панкреатит при відсутності частих загострень показано лікування в місцевих санаторіях шлунково-кишкового профілю.

При тривалому безуспішному консервативному лікуванні хворих з важкими больовими факторами, з частими рецидивами, з псевдотуморозной формою, з жовтяницею і при підозрі на злоякісне переродження, а також при ускладненнях хронічного панкреатиту - рубцово-запальне стенозирование загального жовчного і панкреатичного протоку, абсцедирование або розвиток кісти залози , рекомендується хірургічне лікування.

Велике значення має своєчасне лікування захворювань, що грають етіологічну роль у виникненні хронічного панкреатиту - хвороби жовчовивідної системи, шлунка, кишечника, усунення інтоксикацій - алкоголізм, сатурнізм і ін., Попередження ожиріння, дотримання дієти, режиму харчування.

Наслідки хронічного панкреатиту

З ускладнень хронічного панкреатиту, найчастіше буває абсцедирование і розвиток псевдокист, свищі, камені, розвиток рубцево-запального стенозу протоки підшлункової залози, кишкові кровотечі, холангіти, гепатити, ентероколіти, рак підшлункової залози.

Для правильної оцінки працездатності хворих на хронічний панкреатит необхідно враховувати ураження інших органів травлення, на тлі яких протікає панкреатит, ступінь порушення функції підшлункової залози, характер роботи та умови праці.

При легкому перебігу - загострення 1-2 рази на рік більшість хворих працездатні. Для попередження загострень протипоказана важка робота і контакт з промисловими шкідливостями, металами та їх сполуками.

При хронічному панкреатиті середньої тяжкості, навіть в період ремісії, функціональна здатність залози змінена. Найбільше порушується засвоюваність поживних речовин, в зв`язку з чим необхідно дотримання хворими дієтичного режиму. Виключена робота, пов`язана з частими роз`їздами і відрядженнями.

При тяжкому перебігу хвороби терміни тимчасової непрацездатності становлять в середньому 1-1,5 міс. Критеріями для виписки на роботу є зниження рівня ферментів в крові, зникнення болю в животі. Щоб уникнути рецидиву захворювання на виробництві створюють полегшені умови праці.

Велике значення в реабілітації хворих на хронічний панкреатит має диспансеризація. Протирецидивне лікування проводять 2 рази на рік, тривалість її становить 3-4 тижні. Поряд з правильною організацією режиму харчування і винятком алкогольних напоїв призначають симптоматичне лікування. Протирецидивне лікування слід проводити в амбулаторних умовах, профілакторіях і санаторіях або в стаціонарах.